Evaluación y tratamiento de la Neurodinámica en fisioterapia

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El sistema nervioso es la parte del sistema de movimiento que se ocupa del control motor . Desde el sistema nervioso central, la información viaja por el periférico hasta las articulaciones y los músculos, los órganos efectores por excelencia. Por tanto, el sistema nervioso periférico debe garantizar la transmisión del impulso adaptándose mecánicamente a los movimientos, sin perder la naturaleza y calidad de la señal transportada.

El sistema nervioso es un " Continuo de Tejidos ", está en todas partes y está totalmente interconectado: cada movimiento de la columna o de las extremidades tiene, por tanto, consecuencias mecánicas a distancia, sobre la neurasse (cerebro y médula espinal), sobre las raíces, sobre el nervio troncos y en los nervios periféricos.

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Fig. 1: La red neuronal es un continuo que llega a todas partes

Por ejemplo, hay movimientos que enfatizan el estiramiento del sistema nervioso: Breig y Louis han demostrado que el canal espinal se alarga 5-9 cm en flexión en comparación con la extensión de la columna.

Además, a veces los nervios pertenecientes a un mismo plexo están situados en partes opuestas respecto de los ejes de movimiento de una articulación, por lo que mientras uno se alarga, su contraparte, para adaptarse, debe acortarse; por ejemplo, en la flexión del codo, a medida que el nervio cubital se alarga, el radial y el mediano se acortan.

Para adaptarse al movimiento, el sistema nervioso debe ser capaz de soportar la movilidad, la compresión y la tensión y por ello existen diversos mecanismos anatómicos y estructurales que lo protegen .

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Fig. 2: los fascículos neurales tienen una reserva elástica debido a su estructura y su geometría entrelazada; además, dentro del nervio los fascículos están protegidos de la compresión gracias a una cierta cantidad de tejido conectivo

Sin embargo, también hay puntos de especial vulnerabilidad:

1. Tejidos blandos, túneles óseos, osteofibrosis : si se produce compromiso espacial (especialmente cerca de partes rígidas), se podría crear fricción entre el sistema nervioso y las estructuras circundantes. Los sitios más comunes son el túnel carpiano para el nervio mediano, los agujeros intervertebrales para el nervio espinal y el túnel de Frohse para el nervio interóseo.

2. Las ramas del sistema nervioso , donde un nuevo nervio se desprende del tronco principal, especialmente en un ángulo agudo, pueden volverse más vulnerables a medida que se sacrifican algunos mecanismos de deslizamiento. Un ejemplo de ramas sensibles son la unión de los nervios plantares lateral y medial que forman el nervio digital plantar común, entre el tercer y cuarto dedo del pie: si se traumatiza, puede surgir un neuroma (llamado de Morton).

3. Ubicaciones donde el sistema está relativamente fijo (puntos de tensión) , como el nervio peroneo común anclado en la cabeza del peroné, y donde el nervio radial contacta con la cabeza radial.

4. Pasajes cerca de interfaces rígidas , como los cordones del plexo braquial que cruzan la primera costilla, el nervio radial en el surco radial del húmero o los nervios que cruzan la fascia plantar.

No debemos olvidar que el sistema nervioso tiene su propia inervación (nerva nervorum) y por lo tanto puede ser en sí mismo una fuente de dolor, pero también que el sistema nervioso somático tiene conexiones importantes con el sistema nervioso autónomo y ambos tienen su propia vascularidad muy importante.

Por lo tanto, las manifestaciones del sufrimiento neural pueden ser extremadamente variables y complejas.

La neurobiomecánica estudia la forma en que el movimiento modifica la posición y el metabolismo del sistema nervioso; se extrae de numerosas fuentes, como estudios de cadáveres humanos y animales, estudios humanos in vivo y observaciones quirúrgicas.

Se identifican dos tipos principales de movimiento:

1. deslizamiento con respecto a la interfaz, es decir, las estructuras adyacentes al sistema nervioso

2. elongación o tensión, entendida como el desarrollo o aumento de presión en el interior de los tejidos

como consecuencia del alargamiento

El sistema nervioso puede sufrir eventos patodinámicos , siguiendo tres mecanismos principales:

1. Disminución del flujo sanguíneo e isquemia nerviosa

2. Disminución del transporte axonal . Como consecuencia de sitios de compresión crónica o sitios de tensión prolongada, el flujo axoplásmico dentro del nervio puede verse alterado: esto modifica la alimentación que lleva el nervio a los tejidos, la conducción del propio nervio y obviamente la señal centrífuga y centrípeta. Gracias a este mecanismo, los neuropéptidos anómalos pueden ser fabricados por el núcleo de la célula nerviosa y transportados hasta 1 metro de distancia provocando cambios tróficos en los tejidos diana y daños en el cuerpo celular y el axón.

3. Desarrollo autónomo de sitios dolorosos .

Estos eventos pueden ocurrir principalmente como resultado de problemas vasculares o mecánicos. La opinión común es que predominan los factores vasculares, aunque a menudo ambos coexisten (Powell y Myers 1986; Lunndborg 1988; Mackinnon y Dellon 1988).

Factores vasculares

Hay una serie de gradientes de presión en el nervio, tejidos y fluidos cerca del nervio que pueden alterar y causar neuropatía. El factor más importante es la perfusión sanguínea, de la que depende la nutrición del propio nervio.

En particular, el gradiente de presión debe mantenerse cerca de los túneles para permitir que la sangre fluya correctamente tanto a nivel arterial como en el drenaje venoso.

Si el nervio desarrolla edema como resultado de la fricción, el factor vascular se verá alterado dentro del túnel.

Sunderland en 1976 describió tres etapas distintas de la enfermedad que pueden ocurrir a nivel del túnel: hipoxia, edema y fibrosis. En el síndrome del túnel carpiano, por ejemplo, los factores biomecánicos tanto articulares como musculares pueden causar estasis venosa local con hipoxia y la consiguiente neuroisquemia, que es una posible fuente de dolor y otros síntomas como la parestesia. Mediante la movilización de las interfaces, la corrección del movimiento y la activación muscular, el aumento de la presión del túnel y la estasis venosa se pueden resolver fácilmente, incluso sin cirugía.

Si por el contrario continúa la hipoxia, se producirá daño en el endotelio del capilar, con la consiguiente infiltración de edema rico en proteínas. Posteriormente, el edema puede expandirse longitudinalmente a lo largo del nervio; es probable que con el tiempo se produzca una proliferación fibroblástica, con el consiguiente estado de fibrosis intraneural.

Factores mecánicos

Las fuerzas físicas pueden dañar el nervio tanto en el tejido conectivo como en el tejido nervioso.

El epineuro es un tejido que se daña con facilidad y los traumatismos por compresión o fricción pueden causar edema epineural; también pueden ocurrir desgarros en el perineo, como en el caso de los esguinces de tobillo.

Los síntomas derivados de la elongación de los tejidos conjuntivos parecerían ser de mayor entidad y de más amplia distribución que los derivados de la compresión, ya que hay afectación de una mayor cantidad de tejido y terminaciones nociceptivas.

En el caso de lesión tisular por transmisión, la información hacia y desde las estructuras no nerviosas se verá afectada.

Otra consecuencia importante es que los cambios tróficos en los tejidos diana del nervio dañado pueden dar lugar a signos y síntomas que emanan de ese tejido.

¿Cómo es posible reconocer la afectación del sistema nervioso en el cuadro clínico de los pacientes?

Dado que el sistema nervioso es una red de varias capas y tiene la capacidad de informar los síntomas en otros lugares, ningún área del cuerpo estará libre de ellos después de una lesión en el sistema nervioso. Sin embargo, existen patrones de distribución del área de síntomas que brindan información valiosa. En particular, prestaremos especial atención a:

- síntomas derivados de regiones vulnerables;

- síntomas que no tienen valor localizador;

- síntomas que se adaptan a la anatomía del nervio;

- síntomas en las líneas o engrosamientos, como el síndrome del túnel carpiano o la ciática.

El dolor es generalmente el síntoma dominante de los problemas neurodinámicos, aunque no sea esencial; hay otros como debilidad, parálisis, parestesia y anestesia.

El dolor neuropático sospechado se puede describir de varias maneras, como profundo, vago, pesadez, rigidez y, a menudo, ardor. Otra distinción importante es si los síntomas son constantes o intermitentes, para indicar las diferentes etapas de afectación. También son frecuentes las sensaciones de hinchazón en las extremidades; la parestesia y la anestesia son síntomas que permiten una clara afectación del sistema nervioso. La debilidad puede ocurrir por varias razones y principalmente porque existe una inhibición muscular debido al dolor.

Los síntomas pueden empeorar durante la noche debido a la disminución de la presión arterial y ciertas posiciones adoptadas. Los síntomas eventualmente pueden empeorar al final del día, especialmente si son irritaciones crónicas de las raíces nerviosas.

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Existe un sistema de prueba básico fácilmente repetible para la neurodinámica capaz de evaluar los nervios periféricos más importantes de manera más analítica, pero también globalmente, todo el sistema.

1. Es posible hacer una palpación del tronco nervioso bajo examen , para identificar puntos dolorosos, tensiones o atrapamientos. Normalmente el nervio no es doloroso a la palpación, pero los cambios tróficos o isquémicos pueden sensibilizarlo.

2. Prueba de tensión o deslizamiento . Al realizar una prueba es importante realizar un buen análisis de las partes del cuerpo alejadas del sitio de los síntomas o de aquellas regiones que normalmente pueden irradiar hacia el área sintomática. La clave fundamental para reconocer la participación del SN es la adición de maniobras de sensibilización y desensibilización. Estas maniobras consisten en alejar segmentos articulares del sitio de los síntomas para detectar cualquier aumento o disminución del trastorno. Para

establecer los sitios de neurotensión anormal es importante para localizar con precisión los síntomas,

antes y durante una prueba de funcionamiento.

3. Por último, pero no menos importante, está el examen de las estructuras de interfaz , como un músculo contraído para defender la precariedad de un nervio, o una articulación bloqueada o demasiado móvil. Para el fisioterapeuta es muy importante recordar que durante el examen es posible analizar la mecánica del sistema nervioso según su elasticidad y su movimiento en relación a la interfase.

Después del examen del paciente, si hay una afectación significativa de las estructuras neurales por los síntomas acusados, entonces el tratamiento puede abordarse a través del movimiento de tres maneras .

1. Es posible la movilización directa del sistema nervioso mediante maniobras de tensión

y sus derivaciones o mediante técnicas de palpación.

2. Se pueden tratar las interfaces y los tejidos conectados al nervio, como los músculos, la fascia y la piel.

3. Es posible intervenir indirectamente con correcciones posturales y proyectos ergonómicos.

En cuanto a las lesiones menores del sistema nervioso, el papel del fisioterapeuta es muy importante y es necesario que tenga en cuenta tanto las alteraciones macroscópicas provocadas por el trauma como las alteraciones del microambiente del sistema nervioso.

La movilización del sistema nervioso está indicada siempre que existan signos y síntomas provocados por un compromiso biomecánico o una reacción inflamatoria.

Con la movilización, el fisioterapeuta conocedor de neurodinámica puede evaluar y tratar los factores determinantes para la resolución del problema, modificando las resistencias encontradas, los síntomas sentidos o su localización.

La progresión del cuadro clínico hacia la solución del problema debe ser monitoreada integrando estas técnicas dentro de un enfoque fisioterapéutico holístico abierto, que también puede intervenir restaurando el control motor óptimo, la precisión del movimiento y la correcta activación muscular.

Precisamente por ello, el tratamiento de fisioterapia también está indicado en el caso de cirugías que hayan podido traumatizar o afectar significativamente al sistema nervioso.

Todo esto para una recuperación estable, pero también con fines preventivos para el futuro del paciente.

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